Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение ЭИБ

Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Границы модели

Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.

Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.

Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.

Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.

Идеальная электронная история болезни

Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.

Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным – экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).

Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной

стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.

В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).

Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни

Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).

Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:

· Автономная жизнеспособность модуля

· автономная рентабельность для локального пользователя

· перенастраиваемость под новые отчетные формы

· открытость для интеграции с иными системами

На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:

· учет движения пациентов по отделениям ЛПУ

· учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг

· средства вывода ОМС и Статистической отчетности

Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:

· автоматизация Рентген кабинета

· автоматизация УЗИ кабинета

· ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов

· автоматизированное составление протокола операции

· расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги

Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:

· регистратура

· приемный покой

· ввод ОМС услуг

· учет движения пациентов по отделениям

· ежемесячное формирование ОМС отчетности

· автоматизация иных служб

Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.

Медицинская информационная система Кондопога

Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.

Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.

Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.

При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.

Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.

Заключение

В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.

Формирование документации для телемедицинской консультации

В отличие от очного диагностического процесса при телемедицинском консультировании критичным фактором является объем и достоверность предоставленной абонентом исходной информации. Достоверность представленной на консультацию информации влияет на заключение, которое дает врач-эксперт, вплоть до отказа от подписи из-за недостаточности или противоречивости данных. При сомнениях в достоверности исходной информации врач-эксперт, как правило, запрашивает у врача-абонента дополнительные данные или просит прокомментировать уже представленную информацию, в том числе - указать условия проведения исследования или способы получения тех или иных изображений. Вновь полученные данные должны подвергаться сравнительной оценке на достоверность по отношению к исходным по указанным далее критериям.

Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001)
1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность.
2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие.
3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов.
4. Адекватность использованной терминологии.
5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения.
6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций.

Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001):
1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований).
2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале).
3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). .

Телемедицинская история болезни.

Для проведения телемедицинской консультации абонент - непосредственный медицинский работник, лечащий врач - формирует так называемый запрос на телеконсультацию или телемедицинскую историю болезни, содержающую наиболее важные данные о пациенте.

Электронная история болезнн является основным вариантом индивидуального носителя медицинскои информации гражданина в России на сегодняшний день. Традиционная «История болезни» - бумажный документ, которыи имеет негативные стороны, вызванные человеческим фактором, - от неразборчивого почерка, вызывающего раздражение коллег и пациентов, до ошибок по невнимательности или по халатности. «История болезни», кроме текстов наблюдений, обследований, диагнозов, содержит в виде приложений графическую информацию, которая зачастую хранится отдельно от историй болезни: снимки УЗИ, гистологических препаратов, компьютерные томограммы, электрокардиограммы, изображения препаратов периферической крови, костного мозга, графики температуры и др.

Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт
информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг.

К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно отнести:
объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения);
низкую оперативность доступа к информации;
низкое качество ввода-вывода информации;
человеческий фактор;
доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков;
низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях);
повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни» и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую и полное их отсутствие.

Очевидно, что традиционная «История болезни» не может использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно.

Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности:
ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом;
регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах;
автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации;
регистрацию результатов морфологических исследований;
создание схем обследования и лечения;
статистическую и административную обработку материала.

Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели .

В общем виде запрос абонента может иметь следующую структуру:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус);
- результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения;
- вопросы к консультанту.

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству);
- как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- критичность;
- стандартность оформления и используемых файлов;
- гибкость.
Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах:
1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента.
2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер.
Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта.

Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью .

Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид . Для этого существует два пути:
1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде).
2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д.

Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры . Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации.

Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией:
1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д.
2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков).
3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов:
3.1. Использование типичных форматов файлов.
3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков.

Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие.

Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»:
- осмотр и обследование пациента;
- паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ);
- на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.);
- синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ;
- получение заключения.
В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться.

Второй формой взаимодействия является «интеграция»:

- данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему;
- в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте;
- получение заключения и телеассистирование.

Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования:

Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF*
Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF
Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG*
Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG*
Рентгенограмма - PEG*, DICOM
Томограмма - DICOM, JPEG*
Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM
Сонограмма - DICOM, JPEG*
Электрокардиограмма - SCP-ECG, ***
Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF
Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF
Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF
Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF
Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI
Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA
Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF
Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF
Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA
Произвольная видео информация MPEG*, AVI
Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, ***
Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, ***

*Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной).

**Примечание - обязательным является сохранение медицинской тайны. Все персональные данные должны быть изъяты и заменены на идентификатор пациента. Если сохранение анонимности невозможно, то это должно быть особо отмечено в письменном информированном согласии.
***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования

Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала.

Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования:
1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения):
- формирование абонентом группы файлов;
- предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту;
- обсуждение;

2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации):
- ведение абонентом документации в медицинской информационной системе;
- предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента;
- обсуждение;
- размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла.
3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями):
- прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств;
- дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться .

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Обоснование

Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсультирования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную электронную форму истории болезни (ЭИБ).

Основные задачи
- требования к телемедицинской электронной истории болезни
- основные разделы
- форматы данных
Решения
1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;
- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- стандартность;
- гибкость.

2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.
Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).
Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса,
срочность консультации);
- вопросы к консультанту;
- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;
- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);
- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.).

В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ
Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.
Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).
Форматы данных:
- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);
- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.
- дополнительные данные - произвольный формат

Методы уменьшения объема ЭИБ:
- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);
- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;
- архивирование текстовой информации .

Литература :

1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей – Донецк, ООО Норд, 2005. - 107 с.
2. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. Донецк, ООО Цифровая типография, 2011. 437 с.

3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. с соавт. Дистанционное обучение – Москва, Медицина, 2007. – 254 c.

Только при наличии электронного «досье» больного, убежден Михаил НАТЕНЗОН, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство», можно узаконить телемедицинские консультации в режиме «врач - пациент».

Еще шесть лет назад Россия могла предложить мировому сообществу закон, а вместе с ним технологии и оборудование, опираясь на которые, все страны могли бы строить свои телемедицинские системы. Внедрение российских разработок с охватом в миллиарды человек - это гигантский бизнес. Почему мы такой возможностью не воспользовались? Совершенно не понятно.

Так же трудно понять, зачем Минздраву России, который шесть лет назад согласовал и утвердил принятый Межпарламентской ассамблеей государств - участников СНГ модельный закон «О телемедицинских услугах», понадобилось инициировать разработку нового законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания научно-практических медицинских центров», если можно было просто принять национальную версию упомянутого модельного закона? И как в одном законопроекте связаны между собой телемедицина и создание научно-практических медицинских центров?

Принципиальное различие двух законопроектов, которые, как ожидается, будут в осеннюю сессию рассматриваться Государственной Думой, состоит в том, что ИРИ и ФРИИ делают акцент на легализацию электронного взаимодействия в режиме «врач - пациент», а Минздрав России - на телеконсультации по линии «врач - врач».

При комплексном подходе к телемедицине есть место для дистанционных консультаций и по линии «врач - врач», и по линии «врач - пациент». Это разные стороны одного и того же процесса, и не надо их противопоставлять. Задача состоит в том, чтобы продумать детали взаимодействия. Главная из них - единая электронная история болезни, в которой содержатся все результаты анализов и обследований пациента. Вместе с доступом к ней врач получает объективный источник информации о состоянии здоровья больного. А если он сомневается в своей способности ее правильно интерпретировать, то может направить данные в электронном виде коллеге - эксперту в этой области, даже если тот находится от него за тысячи километров.

Пока у врача-консультанта нет возможности ознакомиться с электронной историей болезни, он не возьмется за лечение, потому что потом прокурор его спросит, на основании каких данных он дал больному то или иное лекарство и рекомендации по лечению.

Если же такое электронное «досье» будет легитимизировано, то появится возможность реализовать замечательную идею личного кабинета, в который лечащий врач будет загружать результаты обследования и свои заключения, чтобы дать пациенту право обратиться с этими данными к другому специалисту. И вокруг него вполне можно построить систему телеконсультаций в режиме «врач - пациент». Такие ИТ-решения уже разработаны, причем хорошие, надо просто начать их внедрять.

При ведении истории болезни в электронном формате центральной фигурой остается лечащий врач, ответственной за пациента и за ведение истории болезни в целом. Он не может быть лишь регистратором результатов анализов и заключений специалистов, и должен не только вносить в историю болезни первичную диагностическую информацию, но и анализировать ее, а на основе имеющейся информации формулировать диагноз.

Главная опасность на пути создания электронной истории болезни - ее излишняя формализация. При описание жалоб больного бессмысленно цитировать его рассказ больного, но и нельзя допустить утраты его фактологической основы, замены ее трафаретом. В случае заполнения формального электронного бланка в любом его месте должна быть предоставлена возможность для сохранения СВОБОДНОГО ТЕКСТА, который сможет дописать лечащий врач, консультант или лаборант.

История болезни после ее создания в электронном формате, должна быть распечатана, подписана и подклеена в традиционную (бумажную) историю болезни. При этом ее электронный аналог остается у врача в электронном архиве. Это значительно повышает его информированность. Но роль основного медицинского документа по-прежнему выполняет история болезни на бумажном носителе. До настоящего времени никакими нормативными документами не определено, имеет ли врач право принимать важное медицинское решение лишь на основании электронной версии истории болезни, потому что пока еще нет способов и механизмов, обеспечивающих неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. Та же проблема возникает в отношении документа, поступившего из другого учреждения по электронным каналам связи.

Допустим, врач принял важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа. Но его создатель (автор) затем внес в него исправления. Лечащий врач может не знать о них. Но эти исправления могут оказаться настолько серьезными, что потребуют пересмотра уже принятого решения (например, отмены назначенного лекарства). Кроме того, в подобной ситуации врач не сможет представить обоснование своего решения, т.к. служивший его основанием документ уже изменен. Следует также иметь в виду, что лечащему врачу сейчас легко доступны электронные версии анализов, выполненных в другом (удаленном) учреждении. Он может их распечатать, однако не может их использовать (в частности, подклеить в историю болезни), так как на них нет обязательной подписи лица, выполнившего анализ. Распечатка с соответствующими подписями и печатями попадают к лечащему врачу со значительным опозданием. Без электронной подписи или ее аналога, хранящиеся в электронных архивах документы не имеют статуса медицинского документа. Такой статус (с подписью и печатью) они приобретает только на бумажном носителе. Только в этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на его автора. Темне менее, кперсональной медицинской информации, хранящейся на электронных носителях, применимы общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.

Структура электронной истории болезни

Электронная история болезни включает обязательные и необязательные компоненты.

Обязательные элементы электронной истории болезни:

Идентификатор пациента, однозначно определяющий, к какому лицу относится данная история болезни. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может быть и набор реквизитов пациента, позволяющий точно его определить среди пациентов данной больницы.

Идентификатор данной истории болезни. Он позволяет легко ее найти в электронном архиве. Он должен входить в распечатку бумажной копии истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи.

Указание даты события описываемого данной историей болезни (осмотр пациента, проведение манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Время указывается там, где это имеет значение.

Идентификатор лица, создавшего запись. Он позволяет однозначно определить, кто из сотрудников создал данную запись, и кто является ее автором. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут различаться.

Идентификатор автора документа. Он позволяет точно определить, кто написал и подписал данный документ. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий найти автора среди сотрудников данной медицинской организации. Идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

Дата и время подписи под документом. Они указывают, с какого момента документ считается законченным, подписанным и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса документа. Если дата и время не указаны, то документ не закончен и является лишь рабочим материалом автора или группы сотрудников.

Дайджест, полученный методом хеширования содержимого электронной истории болезни и зашифрованный секретным ключом сертификата Электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего историю болезни. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованного описания. Этот элемент обязателен при использовании ЭЦП.

Необязательные элементы электронной истории болезни:

Номер электронной истории болезни.. Он позволяет определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данный электронный документ.

Текст электронной истории болезни. Он описывает результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к истории болезни, или строиться на основании также прикрепленного формализованного описания.

Прикрепленные файлы, содержащие дополнительную информацию (медицинские изображения, графические материалы, тексты и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.

Формализованное описание. Это набор кодов, значений и реквизитов, позволяющих представить содержимое истории болезни, а также производить ее электронную обработку ЭПМЗ (строить динамические кривые, производить поиск, отбор и фильтрацию ЭПМЗ по определенным признакам, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д.).

ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.

Создание электронной истории болезни

Право на создание и работу с электронной историей болезни могут иметь разные сотрудники. Так, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право работы с этой записью (заполнения результатов

анализа) и подписи имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).

В момент создания заполняется: а) Идентификатор

пациента; б) Идентификатор данной электронной записи; в) Идентификатор типа записи; г) Дата и время события, описываемого данной записью; д) Номер истории болезни; е) Идентификатор лица, создавшего запись.

В процессе ведения (до подписания) электронная запись не является официальным медицинским документом. На этом этапе в нее можно вносить изменения или дополнения. Она может быть даже уничтожена. Допускается и ее распечатка - но в качестве технических копий для проверки и согласования. Но распечатка не подписанной записи в виде официального медицинского документа не допускается.

Выполнив процедуру подписания, автор записи принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. С этого времени электронная запись приобретает статус официального медицинского документа и открывается для просмотра и распечатки всем лицам, имеющим на это право. Подписанный документ может служить основанием для принятия важных медицинских решений. Запись подписанная или уже поступившая в работу к другим лицам, уже не может быть исправлена, изменена или удалена. Она отчуждается от ее автора. Права на изменение или исправления подписанной электронной записи переходят к специальному сотруднику, отвечающему за ее безопасность.

Медицинский работник должен самостоятельно инициировать процедуру подписания. Компьютерная система не должна ее навязывать (может только напоминать о не подписанных документах). В процессе подписания медицинский сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполняться процедура подписания, и иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должны

сопровождать а) ввод пароля; б) подключение электронного идентифицирующего устройства (8МАКТ-карты или ключа);

в) считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрихкодовой); г) ввод РШ-кода для 8МАКТ-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.

Персонифицируемость электронной истории болезни.

Каждый медицинский работник должен дать подписку о том, что он признает свое авторство создания электронной истории болезни, а также признает свою электронную подпись под ней равносильной своей собственноручной подписи.

Сотрудник может отказаться от дачи такой подписки, если средства обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ кажутся ему недостаточно надежными.

Все конфликты, возникшие по этому вопросу между сотрудником и администрацией, решаются в порядке, определенном трудовым законодательством.

После дачи подписки сотруднику предоставляются технические средства аутентификации (пароли, 8МАКТ-карты, идентификационные карты магнитные или штрихкодовые, ШВ-ключи и др.).

Для обеспечения персонифицируемости электронной истории болезни при передаче за пределы организации ее электронных копий по электронным каналам связи или на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, йезЬ- картах) использование электронной цифровой подписи обязательно.

Пользовательский интерфейс электронной истории болезни. Он должен быть понятным и не допускать двусмысленного толкования; все кодированные или дающиеся в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; любой интерфейс должен позволять точное определение того, к какому пациенту относится данная электронная история болезни, дату и время описываемого в ней события; ее статус (только создана, находится в процессе ведения, подписана). Для подписанных электронных историй болезни должна быть ясно видна фамилия (имя и отчество) подписавшего, дата и время его подписи. При использовании электронной цифровой подписи в интерфейс должен включаться результат проверки этой подписи в соответствии с сертификатом подписавшего.

Электронная цифровая подпись. Она должна соответствовать требованиям, выдвигаемым Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи», а также требованиям других нормативных документов, регламентирующих использование электронной цифровой подписи.

Для выдачи сертификатов ЭЦП должен быть выбран удостоверяющий центр, лицензированный и признанный федеральным или местным органом управления здравоохранения.

Электронный медицинский архив

Под электронным медицинским архивом (ЭМА) понимается определенным образом организованноеэлектронноехранилище данных, содержащее электронные истории болезни и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, распечатки).

Каждый электронный медицинский архив должен быть зарегистрирован в ведущей (или в вышестоящей) организации и иметь идентификатор. Идентификатор электронного медицинского архива должен входить в распечатку бумажной копии электронной истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором истории болезни должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию документа для его контроля.

Хранение электронной истории болезни и доступ к ней.

Срок хранения электронной истории болезни такой же, как и бумажной. На протяжении всего срока хранения должна быть обеспечена ее сохранность, неизменность и достоверность. Для этого обычно используются методы резервного копирования.

Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам. В основу распределения прав доступа должны быть положены те же требования, что применяются к бумажным документам.

В процессе представления сотруднику прав доступа к электронной истории болезни он должен дать подписку о том, что обязуется держать содержащиеся в ней сведения в секрете и что он проинформирован об ответственности, связанной с передачей ставшей ему доступной информации другим лицам.

Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни. Содержащиеся в ней электронные записи могут передаваться пациентам в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, флеш-картах и т.д.). По решению руководства больницы или по этическим соображениям некоторые электронные записи могут быть закрыты от пациента. При этом ответственность за соблюдение конституционных прав пациента возлагается на руководство медицинской организации.

Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций. Электронные медицинские записи, как и записи на бумажных носителях могут передаваться сторонним организациям в виде бумажных копий, электронных копий или по электронным каналам связи. При их передаче должны быть выполнены требования закона, а также требования неизменности достоверности и персонифицируемости записей. Они должны быть защищены электронной цифровой подписью автора записи или руководителя больницы.

Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи. В случае необходимости электронные копии истории болезни могут передаваться заинтересованным лицам и организациям (включая пациентов). При этом должны быть выполнены следующие требования: конфиденциальность персональной медицинской информации; неизменность и достоверность электронной истории болезни, защита ее от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить ее происхождение и место ее постоянного хранения.

Электронные копии истории болезни могут выгружаться на электронные носители информации (дискеты, СЭ и Б\Т) диски, йезЬ-карты) или пересылаться по электронным каналам связи. Их можно дополнительно шифровать - для предотвращения несанкционированного доступа к информации в процессе ее передачи.

Электронная копия истории болезни обязательно должна быть подписана электронной цифровой подписью лица, выполнявшего копию, и сопровождаться печатной или включенной в текст электронного сообщения инструкцией, описывающей способ просмотра и правильной организации доступа к ней.

Создание бумажных копий электронной истории болезни. Бумажная копия может быть создана автором и подписана им стандартным способом. В этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинской документацией.

Если бумажная копия создается без участия автора, она должна иметь явные признаки того, что данный документ является бумажной копией электронной истории болезни, а не традиционным медицинским документом. Для этого на каждой странице распечатанной копии должна быть надпись «Копия из ЭМА » (электронного медицинского архива); идентификатор электронного медицинского архива; идентификатор электронной истории болезни в данном ЭМА; дату распечатки; номер страницы и общее число страниц в документе; идентификатор электронного медицинского архива. Все это выводится в виде штрихового кода, доступного для чтения средствами автоматической идентификации.

В конце документа должны быть напечатаны дата и время подписания ЭПМЗ и ФИО подписавшего.

При выполнении этих требований бумажная копия электронной истории болезни приобретает статус официального медицинского документа и может быть подшита в историю болезни, выдана пациенту, направлена в другое медицинское учреждение.

Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому». «Ростелеком» победил в открытом конкурсе Минздравсоцразвития РФ на право заключения контракта на создание первой очереди интегрированной медицинской электронной карты и сервисов к ней. В «Ростелекоме» считают, что их собственные технологии позволяют не привязываться к поставщику программного обеспечения. Электронная медицинская карта должна заменить бумажные и амбулаторную карту, и историю болезни (анамнез). Для успеха функционирования системы все регистратуры нужно оснастить карт-ридерами, инфоматами и информационными табло. Также должно появиться единое расписание лечебных учреждений Москвы, которое позволит контролировать запись на прием к врачу всех профилей во всех медучреждениях города.

Реферат

Электронная история болезни. Общие положения.

Выполнила: студентка 333 группы

Кузнецова Юлия Павловна

Санкт-Петербург 2012 год
Содержание

Введение. 3

Определение ЭИБ. 4

Границы модели. 7

Идеальная электронная история болезни. 9

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни 12

Медицинская информационная система Кондопога. 14

Заключение. 16

Литература. 17

Введение

Определение ЭИБ

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Границы модели

В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Идеальная электронная история болезни

Енвд

Вам также может понравиться