Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики».

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

4.1. Принцип «не навреди» и принцип «делай добро», как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип «не навреди» . Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего – не навреди (или – не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, – как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом – применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»:

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого – неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность – вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, – просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно – тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда – вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание – тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело, если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда – это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, – со стороны пациента, – то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред – который теперь уже оказывается неизбежным – хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью – ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) – неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип «делай благо» . Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я – не в качестве врача, а в качестве просто индивида – опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же «делай благо» (или «твори добро») – это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «раter» – отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан – с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

Принцип "не навреди" связывают с именем Гиппократа (460-377 гг до н.э.). В его работах: "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставления" и других, впервые были последовательно изложены моральные основы врачевания. Обязательства перед учителями, коллегами, учениками, проявление уважения и гарантии оказания помощи любому страждущему, непричинение вреда, неприятие эвтаназии, отрицательное отношение к абортам, всемерная забота о пользе больного, сохранение врачебной тайны. Среди перечисленных основополагающим считается принцип "не навреди" - исходная этическая позиция отношения медицинского работника и пациента. Как утверждал Гиппократ в "Клятве": "Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Современная биоэтика лишь слегка модифицировала этот принцип.

Различают такие формы вреда:

• - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• - вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например, корыстной целью;
• - вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями.

В этих случаях медицинский работник несет не только моральную, но и, в первую очередь, уголовную ответственность (см. статью 124 "Уголовного Кодекса РФ").

Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Такой вред может быть вызван несколькими причинами:

Если лечение включает болезненные или неприятные процедуры, причиняет физические страдания.

Если при информировании пациента о состоянии его здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания врач утаил часть информации или обманул пациента. В этом случае введенный в заблуждение пациент может причинить вред и себе, и окружающим. Кроме того, обман свидетельствует о неуважении врачом своего пациента. С другой стороны, правдивая информация, данная без необходимой подготовки, без учета состояния пациента может причинить ему не меньший вред.

Если медицинский работник раскрывает информацию о пациенте третьим лицам, то он может нанести ему и моральный, и материальный ущерб.

Само обращение к врачу может повлечь финансовые расходы, потерю времени, ограничение свободы для пациента.

Если вред вызван дефицитом лекарственных средств, недостатком необходимой аппаратуры, приборов, технических устройств.

Таким образом, принцип ненанесения вреда можно сформулировать так: медицинский работник в ходе общения с пациентом не должен причинять ему ни моральный, ни физический вред. Если вред объективно неизбежен, он должен быть по возможности минимальным. Необходимо, чтобы ожидаемое в результате медицинского вмешательства благо превышало причиняемый вред.

По мнению Б.Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точная, па наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия "вред". Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); 6) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями’. В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании помощи. В травматологическое отделение поступил подросток, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия (катажъ на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурному врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял решение, не оказгявая помощи, "передать" пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось ере- им на подготовку к выполнению лечебных мероприятии. В ре- п/ it, та те несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался, боковой случайность оказался тот факт, что подросток был i ыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже НА подошел к нему. Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое на- кп ишие должен понести врач? Или можно его считать уже наказанным? Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся и пей, что подлежит уже не этическому, а правовому регулированию; и б) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи является предметом этической оценки, нарушен принцип ненапесепия вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь шли о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обра- мггьси в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение данного врача от работы. Но поскольку один из родителей - тот самый врач, то этический комитет может заняться этим вопросом по собственной инициативе И любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на го, что, как уже указывалось, гибель ребенка - самое страшное наказание для этого человека. Но здесь существует еще один аспект оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами. Примером вреда, вызванного бездействием, может быть случай из стоматологической практики. На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через определенное время. Пациент в назначенное время на прием не мнился, так как был госпитализирован в стационар с бронхолегочной патологией, где и скончался. Во время патологоанатома- ч гг кого исследования в бронхах был обнаружен мостовидный протез, который и явился причиной очага воспаления, которое привело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу. Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Ист, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделанную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог предположить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-тераневту или врачу-хирургу, что сделано не было. Л это уже - в сфере этической ответственности. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел. Например, удалив молочный зуб у ребенка по медицинским показаниям задолго до физиологической смены, врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться деформация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем потребует проведения сложных лечебно-профилактических мероприятий. Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не по профилю его специальности можно продемонстрировать на клинических примерах. Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов на верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой... выбросил вместе с мусором. Подобные действия врача рассматриваются как неквалифицированные, так как зубы в данном случае можно было реплантировать, либо направить к специалисту, который мог бы оказать квалифицированную помощь, даже через некоторое время. Другим примером является случай обращения в клинику девочки 13 лет с пост травматическим дефектом в области ]>езцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти; а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые, травмировали слизистую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к tifHiuy-стоматологу, который порекомендовал изготовить протез... после 18 летнего возраста! Подобные действия можно квалифицировать как необдуман* мыс или объяснить некомпетентностью врача, так как это привело к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функциональном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответственность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку мет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства дли адо|ювья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что мо- жг| быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается в правовом поле. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет - зависит от позиции нмческого комитега, мнения родителей и самой пациентки. Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к стерилизации инструментария, что не|>едко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно Ш нести случаи неумышленного вреда, которые не связаны напрямую со стоматологической помощью, но когда вред причинен именно в кабинете врача. На консультативном приеме врачом-стоматологом в при- пиная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение. Дестабилизация семейных отношений в данном случае мо- *ei рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, случайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии - в епоей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. По, с другой стороны, отношение к нему, как пепельному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике. В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утерждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другом. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать по принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла. Так, например, изготовление мостовидных несъемных протест сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твер дых тканей зуба можно рассматривать как "зло ", но которое необходимо для восстановления целостности зубного ряда. Другим примером является удаление здоровг^х зубов по орто- донтическим показаниям. Удалив несколько зубов, создается место в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Таким образом, рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области. С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каждый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психические. физиологические, моральные, материальные, интеллектуальные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортонеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что "никто не верит, что я была у стоматолога”. Поэтому принцип ненансссния вреда тесно связан с принципом "делай добро".

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn nосеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде все- го" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Нередко в принципе "не навреди" усматривают суть вра- чебной этики Гиппократа, однако на самом деле в его трудах такого утверждения нет. В клятве Гиппократа, впрочем, говорится: "Я направлю режим больных к их вы- годе сообразно с моими силами и моим разумением , воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправед- ливости", но в контексте всей клятвы эти слова трудно признать ее основным мотивом, хотя бы потому, что на первое место - и по последовательности изложения, и по смыслу - в клятве поставлены чрезвычайно сильные обяза- тельства вступающего в профессию по отношению к своему учителю. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом при- менительно к сфере биомедицины, прежде всего - примени- тельно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда: - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; - вред, вызванный недобросовестностью, злым или ко- рыстным умыслом; - вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или нек- валифицированными действиями; - вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случа- ях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным нормативным документом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической или администра- тивной. Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответствен- ным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обя- занностей и, во-вторых, в зависимости от тех последс- твий, которые повлекло его бездействие. (Заметим, что первая ответственность будет деонтологической, а вторая - утилитаристской природы.) При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому нс была оказана помощь, либо его родственники могут, вооб- ще говоря, предъявить врачу претензии вплоть до судеб- ного иска. Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литера- туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Ес- ли среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие ка- ким-то путем узнают о его профессии, будет весьма неп- росто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридичес- кой ответственности). Однако в моральном отношении та- кое бездействие явно будет предосудительным, и, к при- меру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок лицен- зии, дающей право заниматься медицинской практикой. Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения сво- их прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим, просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее административно-юридичес- кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслу- живает безусловного морального осуждения. Не вызывает особых затруднений с точки зрения эти- ческого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В этой связи, однако, важно отметить, что само понятие квали- фикации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о спе- циалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в мо- ральном отношении. Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей - это объективно необходимый вред. На первый взгляд сама постановка вопроса о таком вреде может показаться пара- доксальной: как же так, ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе и тот или иной вред для пациента. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое па- циент вполне мог посвятить чему-то другому, более при- ятному для него, либо из-за этого визита не смог сде- лать какие-то важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает ему какой-то определенный режим, то здесь вред выражается в некотором, и порой весьма су- щественном, ограничении возможностей пациента, его свободы. В случае же госпи- тализации этот вред, связанный с ограничением возмож- ностей, становится особенно значительным. Еще одна форма вреда связана с информированием паци- ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с со- общением ему правдивой информации. С одной стороны, об- манывая кого-либо, мы этим сами по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недоста- точной или неверной информации, может невольно нанести ущерб и себе, и окружающим. Но, с другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нару- шением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред не- избежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывает- ся неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, пос- редством их инфицирова-ния. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине- нии ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеет- ся, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические боли. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, увечье, которое сделает паци- ента инвалидом. Наконец, возможен и такой вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, т. е. в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом. В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое бла- го. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при вы- бираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может воз- никнуть необходимость аборта, т. е. нанесения непопра- вимого вреда невинному человеческому существу. Или дру- гой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - по- лучить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навре- ди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается не- достаточно для взвешенного и морально оправданного вы- бора. Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл по- нимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, дол- жен быть только вредом объективно неизбежным и мини- мальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным, что ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключитель- ное и редкое, напротив, они (независимо от того, нас- колько сам врач чуток и восприимчив в моральном отноше- нии) - неотъемлемая составная часть этой его повседнев- ной деятельности. Отметим, наконец, и такое обстоятельство. Вред, ко- торый могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы мо- жем говорить в случаях бездействия, умышленного причи- нения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями при- чиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два варианта - когда вред не был предусмотрен из-за нежела- ния задуматься о возможных последствиях, либо когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств. Принцип "делай благо" Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, од- нако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к био- медицине. Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, т. е. исходным требова- нием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, далеко не исчерпывается. Кро- ме того, как уже отмечалось ранее, в форме запретов обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия. Принцип же "делай благо (или твори добро)" - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как благодеяние, благо- творительность, милосердие, филантропия. К сожале- нию, за прошедшие десятилетия сложилась традиция - которая сейчас только начинает из- живаться - пренебрежительного, а нередко даже цинич- ного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязатель- ное, надуманное, а то и вовсе лицемерное. Дело в том, что эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, кото- рые порой рассматриваются как нечто, подчеркивающее слабость, а значит, оскорбительное и унижающее того, на кого они направлены. И долгое время считалось, что бла- готворительность по отношению к конкретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания таких социальных условии, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, сла- бость, боль и страдание - это отнюдь не временные, при- сущие только определенным этапам истории, а неискорени- мые спутники человеческого существования в этом мире... Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду нс только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исп- равить, будь это боль, страдание, недееспособность, на- конец, смерть пациента. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой край- ней форме он может истолковываться в смысле обязатель- ного самопожертвования и крайнего альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с эти принципом, мог бы счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требо- вать от человека такой степени самопожертвования. Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказы- вается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности де- лать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой сто- роны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сде- лать этого? Анализируя этот пример, уже упоминавшиеся нами Би- чамп и Чил-дресс предлагают в поисках отве- тов опираться на такую схему: некто Х имеет обязательство совершить благо в отно- шении другого человека, Y, если и только если выполня- ется каждое из следующих условий, причем Х знает об этом: 1) перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы дейс- твия Х (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия Х предотвратят эту угрозу; 4) действия Х не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для Х. Очевидно, что с точки зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предп- ринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет, в силу условий 4) и 5), обязан делать этого в первом случае. Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Так, утилита- ристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы - делая добро другим, мы увеличиваем общее коли- чество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категори- ческого императива - если ты хочешь, чтобы делание доб- ра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от то- го, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах. До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" приме- нительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отноше- ния существуют, обязательство делать добро становится более весомым. Скажем, если человеку предлагают пожерт- вовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопо- жертвование является обязанностью (а наше законодатель- ство просто запрещает такой род донорства). Если же до- нором почки будет родитель, а реципиентом - его ребе- нок, то в этом случае такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отноше- ния являются специальными в том смысле, что быть роди- телем - значит выступать в определенной социальной ро- ли, которая налагает достаточно серьезные обязательст- ва. Другой тип специальных отношений - это отношения, оп- ределяемые каким-либо соглашением, договором, контрак- том (причем далеко не всегда зафиксированным в виде до- кумента), которым могут обусловливаться действия, нап- равленные на обеспечение блага участвующих сторон. Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и кли- ентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профес- сионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения и медицины, ко- торая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований поддерживать эту систему. Поэтому целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены ме- тоды предотвращения таких болезней, как желтая лихорад- ка или чума, вполне естественным было осуществление по- зитивных действий, т. е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать эти меры было бы морально безответственным. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения - предупре- дить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходит- ся довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего. Между прочим, в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается далеко не столь категорически обязывающей - здесь он выступает скорее как представитель гильдии или цеха, т. е. корпо- рации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хо- чет и может обратиться к нему за помощью. Его социаль- ная роль в отношениях с ними - это в буквальном смысле слова роль благодетеля, т.е. того, кто делает благо. В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. С точки зрения той взаимности, о которой писал Юм, основанием этих обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование - а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества, и те привилегии, которые об- щество дает этой профессии (хотя применительно к сегод- няшнему отечественному здравоохранению разговор о при- вилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследова- ния. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для сов- ременного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Еще одна проблема, связанная с принципом "делай бла- го", касается того, кто определяет содержание того бла- га или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумени- ем..." (курсив мой. - Б. Ю.). Многовековая традиция ме- дицинской практики состоит в том, что в каждом конкрет- ном случае именно врач решает, в чем состоит благо па- циента. Такой подход принято называть патерна-листским (от лат. pater - отец), поскольку врач при этом высту- пает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин "патернализм" по своему происхождению отно- сится к языку социально-политических теорий и характе- ризует такой тип отношений государства, с одной сторо- ны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным предс- тавителем и выразителем их блага и их интересов, т. е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство само полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, ко- торые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько под- данными, в пользу государства. Кант считал сутью патер- налистского правительства (imperium patemale) велико- душное ограничение свободы его субъектов, т. е. поддан- ных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспо- тизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются от- ношения власти, т.е. господства одних и подчинения дру- гих. Одной из таких сфер является и сфера здравоохране- ния. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. И здесь необ- ходимо сказать о том, что в России традиции патернализ- ма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента бы- ла многократно и с блеском описанная в нашей художест- венной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благопо- лучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии ра- зумно определить, в чем заключается их благо. С опреде- ленными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малогра- мотный крестьянин и перестал быть основным, преобладаю- щим типом пациента. Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обуслов- лен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с цен- ностями самого пациента и его представлениями о собс- твенном благе. Принцип уважения автономии пациента В отличие от двух рассмотренных, этот принцип стано- вится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ста- вится под сомнение безусловная и исключительная компе- тентность врача в определении блага пациента. Выше мы уже обсуждали понятие автономии, которое яв- ляется одним из ключевых в этике, поскольку только ав- тономная личность может делать свободный выбор, и толь- ко там, где есть такой выбор, можно говорить об ответс- твенности, вообще применять какие бы то ни было этичес- кие категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно (на философском языке - интенцио- нально), т. е. в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; б) с пониманием того, что именно он делает; в) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, которое носит чисто реактивный характер, которое мы осуществля- ем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не бу- дет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь су- щество дела, а отнюдь не все те детали, которые включа- ет данная ситуация. Пациент, далее, может обратиться в этом случае за советом к кому-то из своих близких, и их мне- ния, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как до- полнительную информацию для принятия решения, то его окончательный выбор будет автономным. В конечном счете он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том слу- чае, когда он соглашается, он по сути авторизует наме- рение доктора, т.е. делает его своим собственным реше- нием. Тем самым удовлетворяется и первое условие авто- номного выбора. Вполне возможно, что делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится па- циент, будет именно его собственным и, значит, автоном- ным решением. Рассматриваемый принцип, впрочем, не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности, того, что именно выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией доктора, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность само- ценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологи- че-ской этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам опреде- лять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить - к жела- ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу, а тем самым и отказывает ему в автономии. В этой связи Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторо- ну медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". (Курсив мой. - Б. Ю.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто со- размерно, но даже более значимо, чем благо всего чело- вечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеоб- щего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачива- лось неисчислимыми бедами не только для отдельных лю- дей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта, заметим, перекликаются и знаменитые слова Ф. М. Досто- евского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы од- на слезинка ребенка.

В литературе по проблемам биоэтики предлагаются различные варианты систематизации универсальных принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики». Авторы выделяют следующие принципы:

· Принцип «не навреди» (модель Гиппократа);

· Принцип «делай добро» (модель Парацельса);

· Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель);

· Принцип справедливости;

· Принцип уважения прав и достоинств человека

Принципы «не навреди» и «делай добро» являются фундаментальными основаниями традиционной медицинской этики со времен Гиппократа, а принципы справедливости и уважения прав и достоинства личности становятся актуальными на современном этапе развития биомедицинской этики.

Принцип «не навреди» (Модель Гиппократа) в латинской формулировке выглядит как «Primum non nocere!», что означает «Прежде всего – не навреди!». Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается моральным основанием медицины. Принцип предполагает необходимость избегать вреда, который врач может нанести пациенту. Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел; случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента, разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным отношением и т. д. Безусловно, моральный долг врача – исключить из своей практики вред, вызванный этими причинами. Однако следует отметить, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском для пациента, и зачастую полностью избежать вреда невозможно. Поэтому, принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач должен постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Принцип «делай добро» (модель Парацельса) требуетактивных действий, направленных на сохранение жизни и восстановление здоровья, облегчение боли и страдания пациента. В отличие от принципа «не навреди» эти действия предполагают не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание и милосердие. При этом врач обязан заботиться не только о благе пациента, но и о благе общества (например, бороться с распространением эпидемий), а также о благе науки, без которой невозможен прогресс медицины. Трудности возникают, когда выявляются противоречия между этими видами блага. С позиции современной биомедицинской этики интерес науки не должен превалировать над интересами конкретной личности. Однако в исключительных случаях считается морально оправданным ограничение свобод отдельного человека во благо общества. «Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.

Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель) . Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

Принцип справедливости на уровне отношений врач–пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личных предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом – равный доступ всех групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости – равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев.

Принцип уважения прав и достоинства личности основан на признании человека как безусловной ценности и предполагает свободный выбор личности в отношении своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения, лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При этом выбор, который делает пациент, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Этот принцип является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Кроме обозначенных принципов можно также отметить:

Принцип уважения человеческого достоинства, предполагающий признание самоценности каждой личности, в том числе людей, которые в силу своего физического или психического состояния не обладают возможностью выразить свою волю;

Принцип целостности, акцентирующий внимание на физической и психической тождественности личности самой себе и запрещающий манипуляцию или разрушение этого тождества;

Принцип уязвимости, характеризующий хрупкость и конечность каждой жизни, а также требующий особой защиты и внимания по отношению к отдельным группам населения (бедным, малограмотным, детям, инвалидам).

В октябре 2005 г. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Декларация затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий, и утверждает 15 принципов, обеспечивающих в этих сферах деятельности уважение человеческого достоинства, прав человека и его основных свобод.

Касса