Елена Петровна 1 663 просмотров

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – патология дыхательной системы, обусловленная повышенной чувствительностью тканей бронхиол (конечные ветви бронхиального дерева) и альвеол (концевая часть дыхательного аппарата в лёгком) к компонентам органической пыли.

Заболевание обозначается также терминами гиперсенситивный интерстициальный пневмонит, ингаляционные пневмопатии.

В последние годы число пациентов с данным недугом неуклонно повышается, поэтому его изучению уделяется много внимания.

Что такое экзогенный аллергический альвеолит легких

ЭАА – патологический процесс, затрагивающий ткани легких в ответ на действие причинного фактора.

Развитие гиперергической (сильно выраженной) реакции в паренхиме легких зависит от антигенных особенностей внешних раздражителей и от ответной реакции организма человека.

Гиперчувствительность приводит к поражению бронхиол и альвеол, что и вызывает соответствующую заболеванию симптоматику.

На начальном этапе болезни в легких образуются гранулемы.

В дальнейшем легкие постепенно меняют свою структуру, обычные ткани заменяются соединительной.

Часть функций утрачивается, возникает кислородное голодание и страдает сердечно-сосудистая система.

Ингаляционные пневмопатии чаще всего выявляются среди людей, занятых сельскохозяйственной деятельностью.

Причины заболевания

Этиологические факторы, приводящие к возникновению экзогенного аллергического альвеолита, подразделяют на несколько групп, это:

• Бактериальные — Micropolispora faeniи, Bacillus subtilis, термофильные актиномицеты и другие бактерии.
• Грибковые микроорганизмы, в том числе споры плесени.
• Белковые антигены, имеющие животное происхождение. К этой группе относят экскременты птиц разных видов, свиней, крупного рогатого скота, пыль рыбной, антигены пшеничного долгоносика, продукты деятельности клещей.
• Антигены, имеющие растительное происхождение. Это чаще всего опилки кедра, антигены пшеничной муки, дуба, красного дерева, экстракты кофе, солома с плесенью, пыль с частицами конопли, хлопка, льна и других растений.
• Антигены медикаментов. ЭАА в большинстве случаев возникает при длительной работе с ферментами, противомикробными препаратами, средствами с белковыми компонентами.

Выделяют ряд производств, работая на которых можно приобрести заболевание, это:

• Сельское хозяйство. В группу риска входят работники, ухаживающие за птицей и крупным скотом, те, кто занят обработкой зерна, кормов, силоса, сена.
• Текстильная промышленность. Многолетнее обращение с льном, хлопком, мехом повышает риск развития заболеваний легких, в том числе и ЭАА.
• Деревообрабатывающие производства. Вредные для бронхиол и альвеол вещества выделяются при производстве бумаги, в процессе обработки древесины.

К самым частым разновидностям ЭАА относят:

• Легкое фермера. Данное заболевание характерно для тех местностей, где погода преимущественно холодная и сырая;
• Легкое птицевода;
• Медикаментозные аллергические альвеолиты. Причем возникает не только при их выработке, но и при лечении больных с сенсибилизацией к конкретному препарату.

Помимо часто встречающихся подвидов ЭАА есть и довольно редкие, некоторые из них имеют экзотические названия.

Например — болезнь моющихся в сауне, амбарная болезнь, легкое жителей Новой Гвинеи.

Все перечисленные заболевания и еще ряд других объединяются под термином экзогенный аллергический альвеолит в связи с тем, что они имеют сходную клиническую картину, иммунологические и патоморфологические изменения.

Патогенез

Патогенез ЭАА в настоящее время изучается, поэтому неоспоримых данных о том, что происходит при заболевании, нет.

При исследовании пациентов с «легкими фермера» в их сыворотке в 80% случаев были обнаружены преци-питирующие антитела к антигенам сена, находящегося на стадии гниения.

У больных ЭАА были подтверждены и реакции гиперчувствительности 1 и 4 .

Доказано, что антигены компонентов органической пыли стимулируют активизацию комплемента, отвечающего за иммунный ответ организма.

Гистологические изменения в тканях легких у тех, кто болеет экзогенным аллергическим альвеолитом, напрямую зависят от формы болезни, а их всего три – острая, подострая и хроническая.

• При острой форме гистологическое исследование позволяет обнаружить отечность интерстициальной ткани, инфильтрацию межальвеолярных перегородок и самих альвеол лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками.
• Для подострой стадии ЭАА характерно образование гранулем саркоидного типа. Постепенно начинаются процессы пролиферации тканей, формируется интерстициальный и внутриальвеолярный фиброз. Образующиеся гранулемы по своему строению сходны с микотическими, туберкулезными и саркоидными гранулемами, поэтому так важно провести дифференциальную диагностику. Чрез несколько месяцев после контакта с аллергеном гранулемы у пациентов с ЭАА исчезают.
• Хроническая форма заболевания гистологически характеризуется интерстициальным фиброзом и деформацией бронхиол. Возможно появление участков дистелектаза и эмфиземы. В исследуемом материале обнаруживались фибробласты, окруженные волокнами коллагена.

Иммунофлюоресцентное исследование биоптата легочной ткани обнаруживает отложенные на стенках альвеол иммунные комплексы.

Симптомы заболевания

Основные симптомы ЭАА:

• Выраженная одышка и чувство нехватки воздуха;
• Приступообразный кашель;
• Боли в голове;
• Снижение работоспособности;
• Слабость;
• Периодические периоды подъема температуры тела.

Клиническая картина заболевания зависит и от того, на какой стадии находится патологический процесс:

• Острая стадия. Возникает в большинстве случаев через 4-12 часов после контакта организма с аллергеном. Раздражитель попадает в дыхательные пути ингаляционно или может быть введен с пищей или лекарством внутрь. На этом этапе болезни все симптомы развиваются быстро, у больного начинается сильная одышка, возникает озноб и повышается температура тела. Кашель преимущественно сухой или с незначительным отделением мокроты, беспокоят боли в грудной клетке, суставах, мышцах, могут быть проявления, характерные для и головные боли. Если контакт с антигеном прервать, то все симптомы могут пройти даже без лечения максимум за двое суток.
• Подострая стадия. Возникает, если антиген поступает в небольшом количестве, но регулярно. Болезнь со всей симптоматикой развивается постепенно, поэтому именно при этой форме ЭАА болеющий человек редко обращается своевременно к врачу. Подострая форма проявляется одышкой, возникающей при физической нагрузке, кашлем с выделением слизистой мокроты в небольшом объеме, снижением аппетита, уменьшением веса, периодическим подъемом температуры до субфебрильных цифр. При повторном контакте с раздражителем симптомы обостряются.
• Хроническим ЭАА. Становится, когда небольшие дозы антигена регулярно проникают в организм в течение длительного времени. Возникает в легких фиброзирующий процесс, это приводит к прогрессирующей, то есть нарастающей одышке, у больного выявляется похудение, цианоз, высокая степень утомляемости, может быть кровохарканье. Функциональная способность легких утрачивается и это приводит не только к дыхательной, но и к сердечной недостаточности.

ЭАА, развивающееся у людей ряда определенных специальностей, имеет один отличительный признак, его еще обозначают как «симптом понедельника».

Проявляется он следующим образом – у пациента на протяжении пяти рабочих дней все проявления болезни ярко выражены, но за выходные они уменьшаются и к понедельнику ему становится существенно лучше.

С началом трудовых будней вся симптоматика вновь начинает нарастать. И подобные изменения возникают каждую неделю.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании комплексного обследования, в него входит:

Если у пациента имеется экзогенная альвеолярная болезнь легких, то у него выявляется триада морфологических признаков – гранулемотоз, бронхиолит, альвеолит.

Часто обнаруживаются перебронхиальные инфильтраты и облитерирующий бронхиолит.

Биопсия легкого берется только если полученных данных недостаточно для постановки диагноза.

ЭАА необходимо дифференцировать с раком легкого, лимфогранулематозом, туберкулезом и еще рядом заболеваний.

К каким докторам следует обращаться.

Экзогенный аллергический альвеолит лечит терапевт или пульмонолог. При необходимости пациента отправляют на консультацию к аллергологу.

Лечение

Эффективность лечения пациентов в острую стадию болезни зависит от того, как быстро будет прекращен контакт с антигеном и насколько быстро он выйдет из организма.

Если этиологический фактор воздействует на человека только несколько часов и в дальнейшем его влияние исключено, то этого вполне достаточно для выздоровления.

Если причинный фактор действует на организм человека длительно и антигены поступают в большом количестве, то обычно состояние пациента оценивается как среднетяжелое или тяжелое, и в таком случае ему требуется медикаментозное лечение.

Начинают его обычно с назначения кортикостероидов, они используются с целью снятия воспаления и аллергической реакции. Как правило, это гормональные препараты, которые обязательно должен назначать врач.

При выборе начальной дозы гормонов и общей продолжительности их приема учитывается:

• Степень выраженности симптомов ЭАА;
• Наличие сопутствующих заболеваний;
• Изменения, выявленные на рентгенограмме и в анализах крови;
• Возраст пациента и его масса тела.

В большинстве случаев острая стадия заболевания лечится гормонами на протяжении месяца. Подострая около трех месяцев.

Кортикостероиды отменяют после оценки изменений в лабораторных данных и в самочувствии пациентов. На фоне отмены гормонов назначают и бронхолитические средства.

Если заболевание сразу сопровождается одышкой и кашлем, то к гормонам добавляют бронхолитики.

При развитии фиброза необходимы препараты, способствующие рассасыванию соединительной ткани.

В запущенных случаях, то есть когда страдает сердечно-сосудистая система, подбирают дополнительные лекарства для улучшения функционирования сердечной мышцы.

После успешного выздоровления больной в течение нескольких лет должен находиться на диспансерном наблюдении.

Прогноз для пациентов с ЭАА благоприятный в том случае, если патология обнаружена на ранней стадии, контакт с антигеном больше не повторяется и, если лечение при необходимости проведено полностью и вовремя.

Профилактика

Значительно снизить риск ЭАА у работников, занятых на сельскохозяйственных производствах, может автоматизация процессов, связанных с обработкой зерна, кормов, муки.

На производствах должны поддерживаться определенные гигиенические нормы, особенно это касается помещений для скота и птиц.

Работники некоторых специальностей должны носить респираторы и соответствующую спецодежду.

Профилактика ЭАА, развивающегося под влиянием медикаментов, заключается в рациональном их назначении (это в полной мере относится к ). При назначении лекарственной терапии должен учитываться аллергоанамнез.

Пациентам, перенесшим острую и подострую форму заболевания, желательно сменить место работы.

На предприятиях, потенциально опасных в связи с возможным возникновением ЭАА среди работников, должны проводиться клинико-эпидемиологические исследования.

При их проведении выявляются лица, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Профилактика ЭАА для тех людей, которые уже перенесли ингаляционную пневмопатию (аспирационная), заключается в исключении повторного контакта с причинным фактором.

Аллергический альвеолит, вызывамый экзогенными средовыми факторами, встречается гораздо реже бронхиальной астмы и плохо изучен, что часто приводит к ошибочным диагнозам. Однако это состояние важно распознать вовремя, поскольку простейшие лечебные мероприятия часто предотвращают развитие тяжелого фиброза легких.

Экзогенный альвеолит — это иммунологически опосредованный ответ альвеол и периферических бронхиол на чужеродные частицы, вдыхаемые с воздухом. Как правило, это частички птичьих белков и бактериальные споры, которые имеют достаточно малые размеры, чтобы скапливаться в альвеолах. Однако встречаются и альвеолиты химической этиологии, что чаще всего обусловлено профессиональными вредностями (табл. 1). В противоположность этому бронхиальная астма более распространена, но редко связана с профессией пациента.

Таблица 1. Причины экзогенного аллергического альвеолита

Заболевание	Источник	Агент
Легкое любителя птиц	Волнистые попугайчики, голуби и т. п	Помет, навоз, пушок
Легкое фермера	Микрочастицы зерна, сена, соломы	Faenia rectivirgula (в основном Micropolyspora faeni) и Thermoactinomycetes vulgaris
Грибное легкое	Компост	Споры грибов
Легкое кондиционированного воздуха	Водяной туман	Бактериальные споры
Багассоз	Микроволокна сахарного тростника	Thermoactinomycetes sacchari
Солодовое легкое	Ячменная пыль	Aspergillus clavatus
Субероз	Микрочастицы коры деревьев	Penecillum frequentas

• Профессиональные источники заболевания

Теплолюбивые актиномицеты, такие как Faenia rectivirgula и Thermoactinomycetes vulgaris, размножаются на гниющем органическом веществе при 30-60°С и при соответствующих условиях труда вызывают альвеолит. Например, процесс гниения недосушенного сена и соломы может создавать достаточно высокую температуру для поддержания роста теплолюбивых штаммов; при последующей работе с этим материалом высвобождаются большие количества спор, являющиеся причиной так называемого легкого фермера.

Легкое фермера наблюдается в основном в районах с повышенной влажностью и хозяйствах с низким техническим обеспечением.

Будучи самой распространенной формой альвеолита, легкое фермера встречается все же относительно редко. Общая заболеваемость фермеров в различных областях составляет 1 на 100-1000 человек, хотя в отдельных случаях может достигать и состояния 1 на 10 человек.

Следовательно, сельский врач общей практики может встретиться с аллергическим альвеолитом раз в десять лет; на один случай фермерского легкого приходится 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы.

Споры грибов, длительно сохраняющиеся в компосте, также могут вызывать альвеолит.

Альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажняющих системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода. Случаи профессионального заражения относятся к работникам саун и водителям (автомобильные кондиционеры).

Изоцианаты, применяемые при изготовлении красок и полиуретановых материалов, известны как агенты, вызывающие профессиональную бронхиальную астму, но при высоких концентрациях могут быть причиной острого альвеолита. Такая же реакция иногда развивается на пары металлов, например кобальта, используемого для получения сплавов тяжелых металлов с карбидом вольфрама.

В таблице 2 приведена статистика заболеваемости профессиональным альвеолитом в Британии в 1991-1997 гг. и указаны причины, вызвавшие заболевание. Помимо указанных в таблице заболевание могло быть вызвано и рядом других причин, имеющих сейчас больше историческую, чем практическую ценность, но напоминающих нам, что с изменением производственного процесса и ухудшением быта заболевание может принимать новые формы.

• Непрофессиональные причины заболевания

Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома волнистых попугайчиков . Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». Таким образом, под наблюдением врача общей практики находятся один-два таких пациентов, причем аллергический альвеолит повсюду недостаточно хорошо диагностируется.

Соответствующим аллергеном, возможно, является птичий иммуноглобулин А, обнаруживаемый в помете и пушке оперения. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при чистке и уходе за голубями; у них развиваются приступы острого альвеолита.

Таблица 2. Профессиональный альвеолит в Великобритании, 1991—1997 гг.

Фермерство и т. п.	54
Общение с птицами*	34
Переработка компоста	12
Другие микробные, экскреторные, грибные и т. п. агенты	12
Белки морепродуктов	2
Изоцианиды	3
Металлы Co, Ag/Ni	2
Производство резины	3
Химические агенты	6
Неизвестные, прочие	16
*Информация обо всех случаях поступает в Службу надзора за заболеваниями, связанными с работой и профессией. В основном имеют место случаи заболевания у владельцев-любителей, нежели у профессиональных работников.

Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений.

У птицеводов альвеолит, как ни странно, встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни.

Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации.

Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат.

Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев. Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или de novo и начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме.

Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды .

Сывороточные антитела IgG против соответствующих антигенов обнаруживаются в большинстве случае. Для постановки диагноза достаточно наличия антител и таких симптомов, как лихорадка, лейкоцитоз и снижение жизненной емкости легких в сочетании с определенными условиями внешней среды.

Однако специалист всегда должен иметь в виду, что с этим заболеванием связаны определенные ограничения как профессионального характера, так и имеющие отношение к разного рода хобби.

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов.

Лишь в редких случаях приходится прибегать к биопсии легких или провокационным тестам.

При аллергическом альвеолите приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством различных состояний. Пребывание в помещении с высокой концентрацией органической пыли может вызывать температурную реакцию (органический пылевой токсический синдром, зерновая лихорадка), которая, возможно, обусловлена прямой активацией альвеолярных макрофагов производными дрожжей.

Побочные же острые температурные реакции вызываются воздействием зараженной холодной воды в увлажняющих системах («увлажняющая лихорадка»). Как и активные проявления буззиноза у рабочих на фабриках, перерабатывающих хлопок, эти симптомы развиваются только утром в понедельник.

Лихорадка под воздействием паров металлов возникает в случае контакта с парами цинка при сварке гальванизированных металлов и других процессах; пары полимеров также могут вызывать лихорадку, чаще всего это заболевание наблюдается у паяльщиков, к сигаретам которых прилипают частички паяльного материала. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита, ни одно из этих состояний не приводит к прогрессирующему фиброзу легких.

Поставить диагноз хронического альвеолита может быть весьма затруднительно, в анамнезе часто нет указаний на появление симптомов в связи с воздействием каких-либо конкретных внешних агентов. Примерно через три года после прекращения контакта с агентом уровни антител становятся неопределимыми и могут вообще исчезать. Как правило, остаются некоторые признаки острого альвеолита, выявляемые с помощью КТ или исследования бронхоальвеолярного смыва.

Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах .

Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении. Полное прекращение контакта с агентами не означает отсутствия риска прогрессирования заболевания, но часто сопряжено с потерей работы. В действительности, для большинства фермеров и владельцев голубей, чтобы заболевание не прогрессировало, достаточно уменьшить продолжительность общения с их питомцами, поэтому категоричные советы не всегда уместны.

Нужно принять практические меры по уменьшению степени взаимодействия с аллергеном, в частности перестать вычищать клетки для голубей, лучше сушить сено и носить маску. Необходимо продолжать наблюдение за функцией легких, и если есть подозрение, что заболевание начало прогрессировать или же развились повторные приступы острого альвеолита, следует рекомендовать пациенту полностью избегать контактов с аллергенами.

Работникам, заболевшим экзогенным аллергическим альвеолитом, выплачивают соответствующее пособие. Информационные листовки о легком фермера и профессиональных легочных заболеваниях можно получить в исполнительном отделе «Здоровья и безопасности» и Британском фонде легочных болезней.

Литература

1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinic allergic bronchioloalveolitis. Occupational Lung Disorders (3rd edition). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994;667-709.
2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon fancier"s lung. BMJ 1997;315:70-71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fancier"s lung: the common variety of allergic alveolitis in Britain. BMJ 1978;2:81-84.
4. Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534-536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer"s lung. Am Rev Repir Dis 1992;145:3-5.

Обратите внимание!

• Альвеолит развивается у 5% держателей голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов; при чистке и уходе за голубями у них развиваются приступы острого альвеолита
• Хотя профессиональные факторы можно считать главными в этиологии альвеолита, случаи болезни фермеров достаточно редки -- один на 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы. В основном болезнь фермеров развивается в регионах с повышенной влажностью и плохо оснащенных фермерских хозяйствах
• Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но функция легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев
• Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с профессиональным занятием
• Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах. Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении

Тайны необъяснимого состояния

При гистологическом исследовании выявляется в основном лимфоцитарное воспаление легочной межуточной ткани и дистальных бронхиол с образованием неказеозных саркоидного типа гранулем. Последние имеют тенденцию исчезать через три-четыре месяца после приступа острого альвеолита.

Для хронического заболевания характерен диффузный коллагенозный фиброз терминальных бронхиол и альвеол с формированием в тяжелых случаях «сотового» легкого.

Похоже, лимфоциты играют важную роль и в иммунологическом ответе. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются CD-8 супрессоры/цитотоксические лимфоциты в повышенном количестве.

Однако подобный бессимптомный лимфатический альвеолит обнаруживается у владельцев голубей и фермеров и, скорее, представляет собой нормальную защитную реакцию легких, нежели патологический компонент.

IgG — антитела против этиологического агента (преципитины) -- обнаруживаются в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества клинически здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Лишь немногие из контактирующих с соответствующими агентами людей заболевают альвеолитом, поэтому можно предполагать, что здесь важна индивидуальная чувствительность. Однако какой-либо связи заболевания с HLA-системой не обнаружено.

Антитела у курящих фермеров встречаются реже, нежели у некурящих; таким образам курение, видимо, подавляет развитие аллергического альвеолита, так же как и саркоидоза.

Определение. «Легкое фермера» числится в списке профессиональных заболеваний и определяется как «легочное заболевание, вызываемое вдыханием пыли гнилого сена или других гнилых растительных веществ, и характеризуется симптомами и признаками, связанными с реакцией периферического отдела бронхолегочной системы, вызывающих нарушения газообмена» .

Заболевание было описано Cadham в 1924 г. в Канаде. Campbell в 1932 г. дал первое описание в Англии заболевания у рабочих фермы, имеющих дело с гнилым сеном, в Вестмерленде. Рентгенологические проявления и самое раннее описание легочной патологии при летальном исходе были предметом сообщений Fawcitt в 1935 г. и в 1938 г. . Следующим большим достижением было детальное описание легочной патологии на материале биопсий нескольких авторов . Открытие преципитинов к антигенам в гнилом сене, по сообщениям Pepys с сотрудниками в 1961 и 1962 гг. , подтвержденным Kobayashi , представили шаг вперед в понимании патогенеза заболевания и стимулировали интерес к заболеваемости. Это закончилось признанием «легкого фермера» профессиональным заболеванием в Англии, и с 1965 г. заболевшие им учитываются для пособий по профессиональным вредностям.

Пик заболеваемости «легким фермера» в Англии имеет место с января по март, когда запасы сена употребляются для корма зимой. Оно встречается чаще во влажных районах страны и заболеваемость выше после дождливого лета, когда труднее высушить сено. Сено хорошего качества содержит только около 16%; влаги и даже после длительного хранения в нем развивается сравнительно мало микрофлоры.

Но при заготовке влажного сена (с содержанием больше 29-34% воды ) повышение температуры (выше 60°) вызывает и способствует росту термофильных микроорганизмов, из которых актиномицеты имеют наиболее важное значение для развития «легкого фермера». Просеивание зерна плохого качества и подметание амбаров также связано с опасностью вдыхания продуктов гниения растений и может привести к клинической картине «легкого фермера». Примерная заболеваемость в Англии может быть до 1000 случаев за год всех степеней тяжести.

Патогенез. Объединенные исследования Исследовательской группы клинической иммунологии Британского медицинского исследовательского Совета и экспериментальной станции Rothamsted, проведенные Dr. Pepys и Dr. Gregory, соответственно определили, что должно подразумеваться под антигенным комплексом сена, вызывающим «легкое фермера» (СЛФ), а именно группа антигенов, которая появляется в сене только после нагревания и в которой основным компонентом являются термофильные актиномицеты. Обильными источниками СЛФ-антигена являются Mycropolyspora sp. (Thermopolyspora polyspora) и в меньшей степени Mocromonospora (Ther-moactinomyces) vulgaris . Подсчитано, что работающие с гнилым сеном могут поглощать 3/4 миллиона спор Micropolyspora sp. в минуту. Споры, имея лишь 1 мк в диаметре, попадают в альвеолы, где возникает основная патологическая тканевая реакция.

У 80% больных «легким фермера», вызванным гнилым сеном, были найдены преципитины к СФЛ-антигену; преципитины к другим актиномицетам были найдены еще у 2-3% . При действии других пылей, таких, как пыли ячменя и овса, у 50% больных находили преципитины СЛФ. Ясно, что с тех пор был найден целый ряд других источников антигена и проявления «легкого фермера» могут иметься без положительных серологических реакций. Таким образом, отрицательная реакция еще не исключает диагноза. У 17-18% находившихся в контакте, но без клинических признаков «легкого фермера», могут быть преципитины к СЛФ-антигену. Диагноз поэтому не основывается только на положительной серологической реакции, но необходимо учитывать также клинические и иммунологические данные .

Туманная лихорадка у рогатого скота может возникнуть после воздействия гнилого сена, и 71% пораженных животных при серологическом исследовании дает реакцию СЛФ .

Патологическая анатомия. Патологоанатомические проявления зависят от стадии заболевания, возможны все степени - от острой альвеолярно-интерстициальной реакции до диффузного легочного фиброза. Острая реакция характеризуется отеком и инфильтрацией стенок альвеол и интерстиция легкого лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами . В процесс могут вовлекаться легочные сосуды. Повторный контакт приводит к появлению пятнистых очагов интерстициального фиброза, а иногда к диффузным кистозным изменениям.

Биопсия легких иногда выявляет диффузное узелковое поражение стенок альвеол и бронхиол повсюду в легочной паренхиме, в междольковых перегородках и в подплевральных отделах. Просвет пораженных бронхиол может быть закупорен воспалительным экссудатом. Узелок состоит из скопления бледных эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами и плазматическими клетками, а иногда гигантскими клетками, содержащими бледные прозрачные волокна, природа которых неизвестна.

При бронхоскопии в крупных бронхах отмечаются интенсивные застойные явления .

И Micropolyspora sp. , и Micromonospora vulgaris были выделены из материала биопсий легкого у больных «легким фермера».

Функциональные нарушения. Характер функциональных нарушений - это рестриктивная патология легких различной тяжести с выраженным нарушением диффузионной способности . Изменения включают уменьшение статического объема легких, жизненной емкости, диффузионной способности и статической податливости. Величина вентиляции при нагрузке повышается.

Функциональные нарушения обратимы на ранних стадиях заболевания, но повторный контакт может привести к стойкому поражению легких и дыхательной недостаточности. Нарушения диффузионной способности могут длительно удерживаться после рентгенологического рассасывания .

Клинические и рентгенологические проявления. Различают две главные группы: а) острую и подострую, б) хроническую. При классической острой форме имеют место одышка, озноб, лихорадка и кашель, возникающие внезапно после нескольких часов работы с гнилым сеном, свистящее дыхание нехарактерно. Мокрота скудная, изредка окрашена кровью. Цианоз иногда выражен даже в покое. Крепитация прослушивается по всему легкому. Рентгенограмма может быть без изменений или с милиарной очаговостью, особенно в средних и нижних зонах или, реже, в этих участках имеются более крупные, плохо очерченные тени.

Симптомы и рентгенологические изменения обычно спонтанно исчезают через 3-4 недели, но повторный контакт приводит к развитию подострой формы, при которой клинические и рентгенологические изменения исчезают значительно медленнее. В некоторых случаях заболевание переходит в хроническую фазу и развиваются тяжелая одышка при нагрузке и кашель. Рентгенологические проявления при хронической форме неспецифичны и обычно заключаются в разнородных тенях и картине сотовости. Смерть обычно связана с легочным сердцем с правосердечной недостаточностью. Эозинофилия в крови, мокроте и тканях нехарактерна для «легкого фермера», тогда как она часто встречается при астме и легочном аспергиллезе аллергического типа. Соответствующей кожной пробы для «легкого фермера» нет.

Дифференциальный диагноз. Хронический бронхит, эмфизема, астма, сотовое легкое, саркоидоз и легочный аспергиллез - все это следует учитывать. Диагноз «легкого фермера» основывается на анамнезе, клиническом обследовании, рентгенологических проявлениях, функциональном и рентгенологическом исследовании. Особое значение имеют отсроченное по отношению к контакту появление симптомов, милиарный тип рентгенографических изменений, выраженные нарушения диффузии и положительный преципитиновый тест с СЛФ.

Предупреждение и лечение. Адекватное высушивание сена, использование открытых силосных ям и усиленная вентиляция рабочих помещений - важные предупредительные мероприятия. Сенсибилизированных лиц следует предостерегать от дальнейшего контакта с гнилым сеном. При наличии единственного такого рабочего на ферме рекомендуется посоветовать ему переменить работу. Как уже было сказано, ношение маски не имеет большого значения. Лечение кортикостероидами в острых и подострых случаях иногда оказывает выраженный эффект.

Вероятно, в Великобритании это самая важная форма экзогенного аллергического альвеолита. Она развивается при хранении влажного сена или зерна, допускающего рост при высоких температурах (45-60° С) термофильных актиномицет. Клинические вспышки чаще наблюдаются в конце зимы после влажного лета, особенно, в тех районах, где обычно выпадает много осадков и где фермеры работают с загрязненным сеном, особенно в закрытых помещениях. Grant и соавт. (1972) в выборочной популяции подсчитали на основании клинических симптомов, что «легкое фермера» встречается примерно у 8% шотландских фермеров во влажных районах и примерно у 2% в более сухих районах Северной Ирландии.

Staines и Forman (1961) установили, что частота составляет от 11,5 на 100 000 человек на Востоке Англии, 73,1 на юго-западе Англии и до 193,1 в Уэльсе. Последняя цифра более или менее соответствует результатам несколько иных вычислений: в сельскохозяйственном районе, где проживало около 90 тыс. человек, на протяжении 24 лет выявлено 245 случаев с ежегодной заболеваемостью, составляющей около 20 новых случаев . В Девоншире Smyth и соавт. (1975) выявили 200 случаев среди 25 тыс. фермеров за 32 года, что соответствует примерно 6 новым случаям в год. «Легкое фермера» имеет широкое географическое распределение во всем мире. Первые сообщения поступили из США .
Недавно состоялся симпозиум по этому вопросу и обзорную статью опубликовал Molina (1976).

Клиническая картина легкого фермера

Часто болезнь начинается с одышки , иногда сопровождающейся сухим кашлем, с подобными гриппу симптомами недомогания, повышением температуры и болями в конечностях примерно через 6 ч после интенсивного контакта. Эта клиническая картина наблюдалась в 32% случаев из 205, опубликованных Pepys и Jenkins (1965). Симптомы продолжаются примерно 24-48 ч. Вначале они появляются периодически и только после контакта, но когда в легких наступят необратимые изменения, одышка становится более или менее постоянной. Нередко (49% случаев) симптомы менее выражены, и таким образом нельзя четко установить интервал между контактом и появлением симптомов. Больные в течение месяцев и даже нескольких лет могут игнорировать симптомы и лишь затем обратиться к врачу, и даже при этом трудно распознать антиген, который вызывает все эти нарушения.

Реже (10% - из материала Pepys, Jenkins больные жалуются на симптомы, подобные астме: примерно через 6 ч после контакта отмечается чаще обструкция, чем рестрикция дыхательных путей. В острой стадии на рентгенограмме видны тонкие узелковые тени, широко распространенные или преимущественно в средних зонах. После прекращения контакта они спонтанно рассасываются. При сопоставлении с биопсийным материалом выяснилось, что узелковые тени - это как гранулемы, так и интерстициальные инфильтраты. Для более поздних стадий характерны фиброзные сокращения, особенно верхних долей. Объективных признаков часто бывает мало.

При аускультации в острой стадии можно выслушивать тонкие крепитации, но более поздние признаки могут быть весьма незначительными; ни хрипы, пи форма деформации пальцев в виде барабанных палочек не выражены в значительной мере . В этом отношении клиника отличается от кринтогенного фиброзирующего альвеолита.

Hapke и соавт. (1968) и Rankin и соавт. (1967) описывают также патофизиологические изменения. Как правило, имеются признаки рестриктивного дефекта вентиляции, уменьшения статических легочных объемов и отсутствия обструкции дыхательных путей. Однако на поздних стадиях по крайней мере у 7з больных появляется необратимая обструкция дыхательных путей . Диффузия СО уменьшена согласно измерениям в устойчивом состоянии или методом одного вдоха. Если в полученный результат вносится поправка на альвеолярный легпчный объем (КСО), то снижение, наблюдаемое во многих случаях, можно объяснить уменьшением вентиляции легких, и его нельзя расценить как дефект мембраны. Однако в других случаях КСО также снижен.

Несоответствие между вентиляцией и кровотоком выражается в снижении Ро2 при нормальном или даже низком Рсо2. Вначале норма восстанавливается спонтанно или после лечения кортикостероидами, но по мере того, как развивается необратимый фиброз, все эти изменения перестают поддаваться лечению. Описаны случаи, при которых патофизиологические явления продолжают прогрессировать, несмотря на прекращение контакта, и патогенез в этих случаях пока еще не объяснен. Неизвестно, объясняется ли прогрессировать сохранением антигенов в ткани или каким-то самоподдерживающимся фиброзирующим процессом. Облитерация легочных сосудов может привести к легочной гипертензии и легочному сердцу.

Факт развития заболевания после контакта с прелым сеном был отмечен Campbell. В последующем были идентифицированы провоцирующие микроорганизмы. Pepys и соавт. отметили, что при самовозгорании влажного сена с повышением температуры до 60°С и выше создаются благоприятные условия для размножения термофильных актиномицетов. Наиболее значительное размножение М. faeni происходит при влажности воздуха более 40%. В 1 г влажного сена содержатся сотни миллионов спор актиномицетов. Аналогичным образом микроорганизмы могут размножаться во влажных злаках. Напротив, в сухом сене условий для размножения актиномицетов нет. Поэтому заболевание встречается особенно часто в тех местах, где существуют соответствующие климатические условия. Так, во влажном климате Западной Англии болезнь наблюдают чаще, чем в восточных районах. Подобная ситуация отмечена и в США. В Швейцарии легкое фермера, как правило, регистрируют в местностях, расположенных на уровне 900-1000 м, где больше выпадает осадков и меньше сухих дней. Частоту заболеваемости, связанную с климатом, отмечают также в южных областях Швеции, в Дании и на севере Германии. В особых случаях возможны даже массовые вспышки аллергии. В районах с неблагоприятными климатическими условиями заболеваемость среди лиц, занимающихся сельским хозяйством, составляет 2,3- 8,6%.

Иммунология и патогенез . С помощью иммуноэлектрофореза были выделены основные фракции М. faeni, обозначенные как А, В и С. Первые две обладают преимущественно свойствами белков, а С содержит главным образом полисахариды. Другие компоненты антигена играют второстепенную роль. Ответственные антигены термостабильны и могут быть экстрагированы из культур М. faeni, которые выращивают на искусственных питательных средах. Это имеет практическое значение, так как экстракты сена, содержащего М. faeni, включают большое количество различных антигенов, что затрудняет интерпретацию реакции преципитации. В сыворотке больных находят прежде всего преципитины к антигенам А и В, а к С - вместе с преципитинами анти-А и анти-В. В принципе все 3 антигена у сенсибилизированных лиц могут вызывать симптомы болезни. При использовании высокочувствительных методов удалось выделить 20-30 различных антигенов. Часть из них обладает ферментативной активностью (серинпротеазы). Главный антиген фракции С является гликопротеидом стенки мицелия и/или оболочки спор с относительной молекулярной массой 85 К. Он выдерживает температуру до 100 °С. Основной антиген фракции А - это термостабильный протеин, а таковой фракции В - чувствительный к нагреванию белок. Антигены 2 и 3 обладают ферментативной активностью. В патогенезе играют роль и эффекты раздражения. Неспецифическая активация комплемента, напротив, значения не имеет. Подобная протеолитическая активность обнаружена и у других термофильных актиномицетов.

Преципитины к М. faeni обнаружены почти у 40-80% больных (а в случаях, подтвержденных биопсией, почти регулярно), к Т. vulgaris - у 3-20. У 11-18% здоровых фермеров, контактировавших с сеном, содержавшим М. faeni, в сыворотке также находили преципитины, но в более низком титре. Вопрос о том, можно ли подобные случаи относить к субклиническим вариантам болезни, еще дискутируется. Тем не менее при выявлении преципитинов необходимо исключить контакт больного с аллергеном.

Процент положительных реакций и их выраженность зависят от числа предшествовавших обострений болезни и от ее длительности. После устранения аллергена титр антител быстро снижается. Среди лиц, не имевших контакта с данным аллергеном, антитела обнаруживают в 0,8-3% случаев. Специфическая сенсибилизация зависит от географических особенностей местности и может быть обусловлена другими микроорганизмами. Все чаще описывают иммунный ответ клеточного типа, который может иметь патогенетическое значение.

Наряду с гуморальными антителами, по-видимому, определенная роль принадлежит неспецифической активации комплемента термофильными актиномицетами. Это прежде всего касается тех случаев, при которых, несмотря на значительный контакт с аллергеном, антитела не обнаруживаются.

Диагностика . Методы in vitro. Для скрининга следует использовать набор основных форм термофильных актиномицетов. Целесообразно применять 2-3 различных препарата или пул антигенов. Реакции с экстрактами из прелого сена из-за неспецифического эффекта не всегда дают однозначную информацию. Для рутинных анализов особенно приемлем метод двойной дуффузии по Оухтерлони. Кроме того, положительные реакции регистрируют при постановке латекс-теста, РСК и при иммунофлюоресценции. В качестве антигена используют экстракт в трихлоруксусной кислоте, который содержит преимущественно гликопептиды, или препарат, приготовленный на физиологическом растворе, в котором присутствуют также белки. Последний считается более надежным.

Внутрикожная проба особой ценности в диагностике не имеет. Prick-тест обычно дает отрицательные результаты. Данные внутрикожной пробы с использованием фильтрата культуры из-за неспецифического раздражающего эффекта трудно интерпретировать.

Симптомы соответствуют симптоматике аллергического альвеолита . Почти в 1/3 случаев наблюдают острое рецидивирующее течение, в половине - хронически прогрессирующее развитие заболевания, а в остальных - смешанные формы. У 10% больных острые астматические реакции возникают непосредственно после контакта с аллергеном, а спустя несколько часов развивается симптоматика альвеолита. Она обычно более выражена в зимнее время, чем в летнее. В некоторых случаях отмечают также замедленные астматические реакции или другие сопутствующие явления (экзогенная неатопическая астма).

Прогноз . Отдаленный прогноз не столь благоприятен, как предполагалось ранее. Катамнестическое исследование на протяжении 6 лет показало, что 10% больных умерли вследствие данной патологии, 30% страдают одышкой и имеют рентгенологические и функциональные изменения (снижение диффузионной способности). С увеличением числа приступов и длительности болезни прогноз ухудшается.

Касса