В литературе по проблемам биоэтики предлагаются различные варианты систематизации универсальных принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики». Авторы выделяют следующие принципы:

· Принцип «не навреди» (модель Гиппократа);

· Принцип «делай добро» (модель Парацельса);

· Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель);

· Принцип справедливости;

· Принцип уважения прав и достоинств человека

Принципы «не навреди» и «делай добро» являются фундаментальными основаниями традиционной медицинской этики со времен Гиппократа, а принципы справедливости и уважения прав и достоинства личности становятся актуальными на современном этапе развития биомедицинской этики.

Принцип «не навреди» (Модель Гиппократа) в латинской формулировке выглядит как «Primum non nocere!», что означает «Прежде всего – не навреди!». Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается моральным основанием медицины. Принцип предполагает необходимость избегать вреда, который врач может нанести пациенту. Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел; случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента, разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным отношением и т. д. Безусловно, моральный долг врача – исключить из своей практики вред, вызванный этими причинами. Однако следует отметить, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском для пациента, и зачастую полностью избежать вреда невозможно. Поэтому, принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач должен постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Принцип «делай добро» (модель Парацельса) требуетактивных действий, направленных на сохранение жизни и восстановление здоровья, облегчение боли и страдания пациента. В отличие от принципа «не навреди» эти действия предполагают не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание и милосердие. При этом врач обязан заботиться не только о благе пациента, но и о благе общества (например, бороться с распространением эпидемий), а также о благе науки, без которой невозможен прогресс медицины. Трудности возникают, когда выявляются противоречия между этими видами блага. С позиции современной биомедицинской этики интерес науки не должен превалировать над интересами конкретной личности. Однако в исключительных случаях считается морально оправданным ограничение свобод отдельного человека во благо общества. «Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.

Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель) . Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

Принцип справедливости на уровне отношений врач–пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личных предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом – равный доступ всех групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости – равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев.

Принцип уважения прав и достоинства личности основан на признании человека как безусловной ценности и предполагает свободный выбор личности в отношении своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения, лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При этом выбор, который делает пациент, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Этот принцип является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Кроме обозначенных принципов можно также отметить:

Принцип уважения человеческого достоинства, предполагающий признание самоценности каждой личности, в том числе людей, которые в силу своего физического или психического состояния не обладают возможностью выразить свою волю;

Принцип целостности, акцентирующий внимание на физической и психической тождественности личности самой себе и запрещающий манипуляцию или разрушение этого тождества;

Принцип уязвимости, характеризующий хрупкость и конечность каждой жизни, а также требующий особой защиты и внимания по отношению к отдельным группам населения (бедным, малограмотным, детям, инвалидам).

В октябре 2005 г. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Декларация затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий, и утверждает 15 принципов, обеспечивающих в этих сферах деятельности уважение человеческого достоинства, прав человека и его основных свобод.

И в биографии бога медицины были тёмные пятна. Гиппократ был очень популярен при жизни, и после смерти его стали почитать как полубога-врача, устраивая в честь него ежегодные празднества. Греки были абсолютно уверены, что среди них живут и сами боги, и их потомки. Таким божественным был и род Гиппократа, по разным подсчётам, он сам был в 17-м или 19-м колене потомком бога медицины Асклепия. В его роду все были врачами, отец передавал своё секретное искусство врачевания сыну, и за рамки клана оно не выходило. Обучение было преимущественно устным и практическим. Другой великий врач — Гален пишет, что детей в роду с малых лет учили делать вскрытие и они принимали активное участие в лечении.

Клан или каста?

Гиппократ одним из первых стал учить тайному знанию не только своих детей, но и людей со стороны. Известны имена его учеников. Философ Платон, младший современник Гиппократа, пишет, что у него можно было изучать медицину за плату. А ближайшим его помощником был не только сын Фессал, но и зять Полибий. Это чрезвычайный случай, до этого в клане доверяли только прямым потомкам Асклепия по мужской линии, не доверяя даже жене и дочерям. Хотя, например, супруга Гиппократа была из очень знатного рода Гераклидов — потомков Геракла. Кстати, имени её история не сохранила, зато известно, что «отец медицины» не очень ей верил и, уезжая надолго, просил друга и врача Диониса «присмотреть за её поведением, чтобы она жила благоразумно и во время отсутствия мужа не думала о других мужчинах».

Чужаки могли разрушить семейную клановую школу, и, похоже, чтобы избежать такого развития событий, и была создана клятва Гиппократа. Говоря современным языком, это клятва о том, что врачи медицинской касты «скованы одной цепью, связаны одной целью». Судите сами. Клятва начинается с обращения к богам: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями». Но сразу после этого будущий эскулап детально клянётся в верности учителю, его близким и кастовым интересам. Он торжественно обещает:

«»считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями,

«делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах,

» его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора,

«наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому».

Вспомним всех

И вот только после всего этого — главного в клятве — идут несколько слов о больном и о том, что мы выражаем сегодня словами «не навреди» (кстати, сам Гиппократ так не говорил): «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда (вот оно — „не навреди“) и несправедливости». И, по сути, это всё, что касается обещаний врача по лечению пациента.

Далее идут слова о соблюдении врачебной тайны и несколько запретов — не давать больным смертельного средства, препараты для аборта и не делать сечения страдающим каменной болезнью. Такими операциями в то время занималась другая каста медиков, и, надо полагать, у неё была своя корпоративная клятва, не дошедшая до нас. Так что, судя по тексту клятвы, интересы больного — дело если и не десятое, то пятое.

Мне могут возразить, начав цитировать клятву дальше: «В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего намеренного, неправедного и пагубного…» Всё это замечательные слова, но, как это ни прискорбно, они опять не главные. Вот как «сексуально» заканчивается это предложение после запятой: «…особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами (в то время такие отношения считались более естественными, чем гетеросексуальные), свободными и рабами».

Забыть Герострата

Но даже несмотря на это, Гиппократ был очень хорошим врачом и к пациентам относился лучше, чем большинство его коллег-конкурентов. В то время лечение часто было опаснее самой болезни. Например, был популярен метод исцеления «сотрясением лестницы», с помощью которого лечили искривления и вывихи позвоночника, выпадения матки и ещё много чего. Пациента подвешивали вниз головой на лестнице, всю эту конструкцию поднимали вверх, а потом резко отпускали. В момент соприкосновения с землёй больной испытывал перегрузки и часто получал новые травмы. Говорят, что были счастливчики, которым это помогало. Так вот, Гиппократ критиковал подобные методы лечения, и его идея «не навреди» как раз направлена против подобной терапии. Медицинский садизм в истории продолжался долго, и завет Гиппократа нередко вспоминали. Так было, когда отец современной фармакологии Парацельс начал лечить сифилис ртутью и больные умирали от почечной недостаточности, не дожив до тяжёлых последствий «любовной болезни». По сути, об этом вспоминают и сейчас, когда говорят о том, что лечение не должно быть опаснее самой болезни.

Но в биографии Гиппократа упоминается одна жуткая история, очень похожая на «подвиг Герострата», сжёгшего знаменитый храм Артемиды в Эфесе, чтобы остаться в истории. Три биографа упоминают Гиппократа как поджигателя. Правда, одни говорят, что он сжёг медицинский архив при храме Асклепия в Косе, а другие упоминают медицинскую библиотеку в Книде (её создала другая ветвь потомков Асклепия, конкурирующая с кланом Гиппократа). Но в одном биографы схожи: они утверждают, что знания «отца медицины» родились из пепла этих пожаров. Они считают, что Гиппократ присвоил эти письменные источники и на их основе создал свои знаменитые труды, так называемый «Гиппократов сборник». Удивительно, но Гиппократ стал первым врачом, оставившим такое огромное медицинское наследие. Впрочем, современные историки отрицают эту версию, считая её происками конкурентов.

Введение

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики".

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

Принцип "не навреди" и принцип "делай добро", как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип "не навреди". Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: "primum non nocere", что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы "вреда":

• 1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• 2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
• 3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;
• 4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно". Одно дело, если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет" в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип "делай благо". Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же "делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом "делай благо", состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского "раter" - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин "патернализм" по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью "патерналистского правительства" великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

Выделяют 4 основных принципа:

1. Не навреди.

2. Делай благо.

3. Принцип справедливости.

4. Уважение автономии пациента.

Выделяют 3 правила:

а) правило конфиденциальности;

б) правило правдивости;

в) правило информированного согласия.

Принципы биоэтики

I. Не навреди (nonnocere)

Основные виды вреда, нанесенные врачом:

1. Вред от бездействия или неоказания помощи (124 ст. УК).

2. Вред от злого умысла. На первом месте стоят корыстные мотивы, то есть, экономический интерес. Около 20-30% операций совершаются без необходимости (в США). Акад. Осипов проверял несколько клиник, где делают аборты, и оказалось, что примерно половину абортов делают небеременным женщинам.

3. Неквалифицированные действия, то есть, погрешность в работе.

4. Неизбежный объективно необходимый вред пациенту от диагностики и лечения. В данном случае действует принцип адекватности, соразмерности и ожидаемого результата. Диагностический риск не должен превышать важности получаемой информации. Терапевтические и хирургические риски не должны быть выше важности получаемого результата.

Наиболее ярко встает проблема о болезни, возникшей после предыдущего лечения.

II. Делай благо (твори добро)

Этот принцип являлся главным в эпоху Парацельса.

Благо – максимально широкого содержания философская категория, охватывает все ценности человека. Парацельс: «Сила врача – в его сердце». С XVI в. вошло в практику использование суггестии (внушения).

Федор Гаас (русский врач): «Спешите делать добро». Лечил самых неудачных людей, заключенных.

До середины XX века абсолютным благом считались жизнь и здоровье пациента. Однако, в современной медицине:

1. Усложнились вопросы, решаемые врачом и пациентом.

2. Свое благо выбирает сам пациент. Он выбирает свое благополучие.

III. Принцип справедливости

В 1994 году ВОЗ приняла очень важный документ: «Глобальная повестка дня для биоэтики»:

1. Каждый человек, проживающий на Земле, имеет право на адекватную медицинскую помощь.

2. Справедливость – важный принцип для политики здравоохранения.

3. Граждане имеют право принимать участие в разработке политики здравоохранения.

Справедливость – это соответствие должному, характеристика распределения между людьми благ, ответственности, невзгод, и т.д.

В истории философии: справедливость – природное право более сильного на лучшую участь. С развитием цивилизации справедливость обязательно в каких-либо вопросах должна касаться вопросов равенства.

В медицине конкурируют 2 основные идеи:

1. Идея рыночной справедливости.

2. Идея равного доступа к определенному минимуму медицинских благ.

Наиболее принятой концепцией является концепция американского ученого Ролза: в любом обществе справедливость может быть достигнута последовательным соблюдением трех принципов:

1. Принцип равной свободы каждой личности.

2. Принцип равных возможностей.

3. Принцип сглаживания различий.

Первые два принципа приводят к неравенству, а третий способствует сглаживанию этих резких различий.

В XX в. бурное развитие государственной медицины и обязательного медицинчкого страхования является основой для равного доступа граждан к определенного рода медицинчким благам. Европа провозгласила лозунг: «Равное здоровье для всех европейцев».

Россия занимает 185 место из 191 по уровню справедливости.

Уровни справедливости:

1. Макроуровень. Определяется, какую долю национального богатства государство тратит на здравоохранение. В России – около 3%, в Европе – 8-9%, в США – 13%.

2. Определяется распределением медицинских благ по регионам страны.

3. Уровень деятельности конкретной клиники и конкретного врача.

Принципы справедливости:

а) по степени необходимости;

б) по очередности.

Моральные принципы врачевания были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.). Они лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве» Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом и своими коллегами по ремеслу. Один из важнейших принципов - «не навреди». В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”. Принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало - свою жизнь.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе.

Примером документа, созданного на основе “модели Гиппократа” служит “Клятва врача Республики Беларусь».

Модель Парацельса и принцип («делай добро») - модель врачебной этики, которая сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

«величайшая основа лекарства – любовь». Парацельс учил своих учеников: “Сила врача - в его сердце…»; «важнейшая основа лекарства - любовь”;, «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть справедливым человеком».

3.Деонтологическая модель и принцип “соблюдения долга”.

Соответствие поведения врача определенным этическим нормативам составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”.

Термин “деонтология” (от греч. deontos - должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику.

Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила:

“хирургия для больных, а не больные для хирургии”;

“делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;

“для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;

“идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;

“информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

С точки зрения Н.Н. Петрова “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции”.

Принцип “соблюдения долга” - основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” - это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Если человек способен действовать по безусловному требованию “долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Отчетность